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成都市基本医疗保险(城镇职工)

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门诊特殊疾病

发布时间:2016-01-01    来源:     浏览:

(1)参保范围

参加我市城镇职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险并享受基本医疗保险待遇的人员所患门诊特殊疾病病种范围内的疾病,均可申请办理门诊特殊疾病,享受规定的门诊特殊疾病待遇。

(2)门诊特殊疾病病种

类别

第一类

第二类

第三类

第四类

内容

精神疾病:阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍、焦虑症、强迫症

原发性高血压;糖尿病;心脏病(风心病、高心病、冠心病、肺心病)脑血管意外后遗症

慢性活动性肝炎、肝硬化;帕金森氏病;硬皮病;地中海贫血;干燥综合征;重症肌无力;甲状腺功能亢进或减退;类风湿性关节炎;肺结核

恶性肿瘤;器官移植术后抗排斥;血友病;再生障碍性贫血;骨髓增生异常综合征或骨髓增殖性肿瘤;系统性红斑狼疮;肾病综合征;慢性肾脏病

城镇职工起付标准

无起付标准

三级医院800元一个自然年度内计算两次起付标准且不逐次降低

三级医院800元。一个自然年度内计算两次起付标准且不逐次降低

三级医院800元。一个自然年度内计算一次起付标准

城乡居民起付标准

无起付标准

三级医院500元。一个自然年度内计算两次起付标准且不逐次降低。

三级医院500元。一个自然年度内计算两次起付标准且不逐次降低。

三级医院500元。一个自然年度内计算一次起付标准

申报期限

第一类疾病为6个月,第二、三、四类疾病为3个月。

注意事项:

1.门诊特殊疾病最多可以申请五个病种。其中,我院不办理第一类病种。

2.门诊特殊疾病3个月报一次账。

3.治疗期满后,超过3个月未办理结算的门诊特殊疾病产生的医疗费用将不予报销,参保人员自费。

4.只能选择一所定点医疗机构作为定点医院,审核期内不能更改,非定点医院发生的费用参保人员自理。

5.一个审核期内申请的病种不超过5种,已办理网上申请,在一个审核期内不能增加新病种,初次申请的病种需要提供相关检查报告和病情诊断证明书。

6.审核期间发生的核定的相关费用纳入报销,审核期外的费用自理。

7.参保人员住院期间不能申请门诊特殊疾病,若申请期内中途住院,产生的门诊特殊疾病费用需全额自付后到市医保局报销。

8.在一个治疗周期内,如用药发生变化在专科医生处变更治疗方案后,及时到医保办审核,审核后方才生效。

9.一次开药量不能超过15天,超出部分自理。

10.门诊特殊疾病网上申请办理后,请在我院门诊2楼收费室门诊特殊疾病财务结算窗口缴纳预交金。

11.每次治疗及开药需要在市门诊特殊疾病财务结算窗口刷卡记账,否则不予报销。

12.统筹基金次均最高支付限额病种有:高血压、脑血管、糖尿病、心脏病。定额病种有:肺结核、类风湿性关节炎。

(3)、门诊特殊疾病的认定流程

参保人员提供认定资料到我院门诊特殊疾病审核窗口审核(持社会保险卡、身份证原件及复印件、病情证明、相关检查检验单)→认定机构对符合条件的,准确录入申请的病种→参保人员领取填有认定结果的《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病认定申请表》→认定结束。

(4)、门诊特殊疾病的就医流程

参保人员门诊特殊疾病认定通过后→门诊医生开出门诊特殊疾病治疗方案→参保人员持医生开出的治疗方案、社保卡至门诊特殊疾病审核窗口审核→审核通过后,参保人员至门诊特殊疾病缴费窗口缴纳预交金→门诊医生开处方→参保人员持处方至门诊特殊疾病缴费窗口记账后→参保人员持盖章的处方取药,做治疗等。

(5) 门诊特殊疾病认定标准

第一类病种:精神类疾病不在我院办理。

第二类病种:

(一)原发性高血压

1.认定机构半年内出院证明书或半年内门诊诊断证明书。

2.符合下列各项之一:

(1)动态血压监测或门诊病历或既往住院病史资料提示非同日血压符合2级及以上高血压诊断标准。

(2)动态血压监测或门诊病历或既往住院病史资料符合高血压诊断标准,心脏彩超、肾功能、眼底检查、CT等其中一项提示靶器官损害。

(3)动态血压监测或门诊病历或既往病史资料提示既往符合高血压诊断标准,经治疗后目前未达到高血压诊断水平,但需要长期服用降压药维持血压;心脏彩超、肾功能、眼底检查、CT等其中一项提示靶器官损害。

(二)糖尿病

1.认定机构半年内的出院证明书或半年内的门诊诊断证明书

2.符合下列各项之一:

(1)糖尿病症状加一次随意静脉血浆葡萄糖或空腹静脉血浆葡萄糖或OGTT2小时静脉血浆葡萄糖符合糖尿病诊断标准。

(2)无糖尿病症状需要两次静脉血浆葡萄糖符合糖尿病诊断标准。

(三)心脏病(风心病、高心病、冠心病、肺心病)

1.认定机构半年内出院证明书或半年内门诊诊断证明书

2.相关的病史、服用相关疾病药物治疗时,相关的检查及化验结果,如心电图、心脏彩超多普勒、X片、心肌酶谱、冠脉造影、CT检查、血液检查等符合各类心脏病的诊断。

(四)脑血管意外后遗症

1.认定机构半年内出院证明书或半年内门诊诊断证明书

2.有急性脑血管病史并经CT或MRI证实。

3.合并下列各项症状之一

(1)肢体功能明显障碍、单侧肌力四级以下

(2)语言障碍,吐字不清

(3)认知功能障碍

(4)其他神经功能缺损的症状

第三类病种

(一)慢性活动性肝炎、肝硬化

慢性活动性肝炎

1.认定机构半年内出院证明书或半年内门诊诊断证明书

2.实验室检查符合下列各项之一:

(1)肝功能异常,血清学检查(HBsAg或HBV-DNA阳性、或抗-HDV阳性、或血清抗-HCV阳性、血清或肝内HCV-RNA阳性)支持病毒性肝炎或免疫学检查支持自身免疫性肝炎。

(2)肝功能正常,HCV-RNA阳性或HBV-DNA阳性,需要继续抗病毒治疗的,需具备慢性肝炎病史半年以上,有明显的肝炎症状,实验室检查符合下列两项之一:彩超或CT提示慢性肝损害;肝脏病理改变提示炎症活动度为G1、纤维化分级为S2以上级别。

(3)抗病毒治疗后,HCV-RNA阴性或HBV-DNA阴性,经高精度检查HCV-RNA或HBV-DNA仍为阳性、或HBeAg阳性、或抗-HBe(HBeAb)未出现者。

(4)对于已经抗病毒治疗后,肝功能正常,HCV-RNA阴性或HBV-DNA阴性,需要继续抗病毒治疗的,需提供一年以内的抗病毒治疗资料,由认定机构专科副主任(含)以上医师进行认定。

肝硬化

1.认定机构半年内出院证明书或半年内门诊诊断证明书

2.符合下列各项之一:

(1)有门脉高压体征;

(2)肝功能、凝血功能、影像学检查(B超、CT、MRI)等结果符合肝硬化的改变。

(3)肝穿符合G2/S3或肝脏瞬时弹性检查(Fibroscan)符合硬化(包括早期)指标。

(二)帕金森氏病

1.认定机构半年内出院证明书或半年内门诊诊断证明书

2.符合下列各项其中两项:

(1)有肌张力增强、运动减少、静止性震颤、慌张或屈驼步态四联征之两项

(2)左旋多巴药物治疗有效

(3)头部CT或MRI扫描等检查支持本病诊断

(三)硬皮病

1.认定机构半年内出院证明书或半年内门诊诊断证明书

2.临床表现或相关检查、化验符合硬皮病诊断标准

(四)地中海贫血

1.认定机构半年内出院证明书或半年内门诊诊断证明书

2.血常规、血红蛋白电泳、地中海贫血基因检测报告等支持地中海贫血的诊断

(五)干燥综合征

1.认定机构半年内出院证明书或半年内门诊诊断证明书

2.实验室检查:如Schirmer试验或角膜染色指数报告、下唇粘膜活检报告、腮腺造影或唾液腺同位素扫描或唾液流率测定报告之一、血清抗SS-A和/或抗SS-B抗体检测报告等符合2002年国际分类标准或2012年ACR标准。

(六)重症肌无力

1.认定机构半年内出院证明书或半年内门诊诊断证明书

2.符合下列各项之一:

(1)典型临床症状

(2)抗胆碱酯酶药物试验阳性

(3)血清抗AchR抗体阳性

(4)肌电图报告支持重症肌无力

(七) 甲状腺功能亢进或减退

甲状腺功能亢进

1.认定机构半年内出院证明书或半年内门诊诊断证明书

2.甲状腺功能检查如FT3、FT4、TSH或甲状腺摄131碘率等符合甲状腺功能亢进的诊断,超声检查示甲状腺增大、血运丰富。

甲状腺功能减退

1.认定机构半年内出院证明书或半年内门诊诊断证明书

2.甲状腺功能检查如FT3、FT4、TSH或甲状腺摄131碘率等符合甲状腺功能减退的诊断

(八)类风湿性关节炎

1.认定机构半年内出院证明书或半年内门诊诊断证明书

2.实验室检查:如血沉、类风湿因子、C反应蛋白、抗CCP抗体、X光片等符合1987年ACR标准或类风湿关节炎2009年ACR/EULAR标准。

(九)肺结核

1.认定机构半年内出院证明书或半年内门诊诊断证明书

2.痰结核菌涂片或痰结核菌培养阳性

3.痰结核菌涂片或痰结核菌培养阴性,但胸部影像学检查发现异常者需符合下列各项之一:

(1)临床有结核中毒症状或呼吸道症状(低热、盗汗、消瘦、咳嗽、咳血或咯血等)

(2)胸部影像学检查符合肺结核特点

(3)痰TB-DNA(+)

(4)经抗结核诊断性治疗有效者

(5)肺外组织病理检查结果为结核病变者

第四类病种

(一)恶性肿瘤

1.认定机构半年内出院证明书或半年内门诊诊断证明书

2.符合下列各项之一:

(1)病理组织学或细胞学结果经专科医生认定符合标准

(2)因病情或身体情况不能取得病理组织学或细胞学诊断的病人,需认定机构专科副主任(含)以上医师签署诊断证明书或病情说明,根据相关病史资料,影像学资料(B超、CT、MRI、X片等)、肿瘤标记物等资料进行认定

(3)血液学检查或骨髓检查或染色体检查等经专科医生认定符合血液系统恶性肿瘤的诊断标准。

(二)器官移植术后抗排斥治疗

1.由具有器官移植资质的医院出具出院证明书或门诊诊断证明书

2.器官移植手术的当次出院证明书、手术记录复印件

(三)血友病

1.认定机构半年内出院证明书或半年内门诊诊断证明书

2.血常规、凝血因子、APTT及其他凝血检查支持血友病的诊断

(四)再生障碍性贫血

1.认定机构半年内出院证明书或半年内门诊诊断证明书

2.血常规、骨髓检查等符合再生障碍性贫血的诊断标准

(五)骨髓增生异常综合征或骨髓增殖性肿瘤

骨髓增生异常综合征

1.认定机构半年内出院证明书或半年内门诊诊断证明书

2.实验室检查:如血液学检查、骨髓检查、染色体检查等符合骨髓增生异常综合征的诊断标准

骨髓增殖性肿瘤

1.认定机构半年内出院证明书或半年内门诊诊断证明书

2.实验室检查:如血液学检查、骨髓检查、免疫学检查、染色体检查等符合骨髓增殖性肿瘤的诊断标准

(六)系统性红斑狼疮

1.认定机构半年内出院证明书或半年内门诊诊断证明书

2.实验室检查:如血常规、肾功能、相关免疫学检查等符合系统性红斑狼疮1997年ACR标准或2009年SLICC修订的ACR标准

(七)肾病综合征

1.认定机构半年内出院证明书或半年内门诊诊断证明书

2.符合下列各项之一:

(1)24小时尿蛋白定量、血浆白蛋白、血脂、肾功能检查结果符合大量蛋白尿、低蛋白血症

(2)有明显的肾病综合症的临床表现,24小时尿蛋白定量接近但未达3.5G/D,需认定机构副主任(含)以上医师签署诊断证明书和病情说明,并根据相关病史资料、24小时尿蛋白定量、血浆白蛋白、血脂、肾功能检查等进行认定

(八)慢性肾脏病

1.认定机构半年内出院证明书或半年内门诊诊断证明书

2.实验室检查包括血常规、尿常规、肾功能检查经专科医生认定符合慢性肾脏病2期或以上的临床诊断标准

3.对于CKD5期病人需要血液透析治疗的,凭认定机构肾透析原始资料(血常规、尿常规、肾功能检查)进行认定

4.对于CKD2-4期合并严重并发症,内科保守治疗无效,必须透析治疗的,需具有肾透析资质的认定机构专科副主任(含)以上医师签署诊断证明书和病情说明,根据肾透析原始资料进行认定

符合认定标准1、2条可认定,需行血液透析治疗须同时符合第3或4条

备注:认定标准中参保人员申请认定门诊特殊疾病时提供的资料,应为认定机构的检查报告及近期有确诊意义的就医治疗资料,6个月以内的出院证明书(原件盖章或加盖病案室印章的复印件)或门诊诊断证明书(原件盖章)。

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